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糖尿病治疗贵在个体化
发表日期:2012年5月31日    来源:人民政协网  
   

       导言:本报发表通讯《终生治疗不意味着终生用药》——访全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院院长王执礼教授后,在读者中引起强烈反响。数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业性强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出的代表性问题给读者朋友作系列解答。
  患者问:我是一名女性糖尿病病人,今年54岁,患糖尿病7年,患病头两年口服二甲双胍、诺和龙控制血糖,由于效果越来越差,现改用胰岛素来控制血糖(诺和灵30R,每天51单位左右),现在空腹血糖8mmol/L,餐后血糖在11~14mmol/L之间。近期体检,B超提示我患有重度脂肪肝,谷丙转氨酶68单位,谷氨酰转肽酶(γ-GT)324单位,是正常的近10倍。我吃了很长时间的保肝药,转氨酶和转肽酶的指标也没下来。此外,我比较胖,身高168厘米,体重86公斤,血脂也不正常,甘油三酯11mmol/L,时常感到肝区疼痛,食欲也开始下降。请问王教授,我应采取什么样的治疗措施?谢谢!
  王教授答:糖尿病与脂肪肝的关系非常密切,两者之间可互为因果,严重危害患者的身体健康。糖尿病人同时患有脂肪肝,其治疗方法和特点又有其特殊性,临床上要高度重视,治疗上也要采取科学的、个体化的措施。
  肝脏是脂肪代谢的重要场所,在脂类物质的消化、吸收、分解、合成、运输等过程中起着十分重要的作用。当糖尿病引起糖、脂肪代谢紊乱时,会使脂质过多地进入肝脏内,于是大量的脂肪代谢产物——脂肪酸被肝脏摄取,并以脂肪的形式在肝内堆积而形成脂肪肝。在正常情况下,肝内脂肪仅占肝脏重量的3%~5%。若糖尿病患者的血中脂肪在肝脏过多堆积,即肝中脂肪含量超过肝重的10%,称其为糖尿病性脂肪肝。脂肪肝在糖尿病患者中的发病率很高,为21%~78%之间。
  肝内细胞被大量脂肪浸润,其正常结构会发生一系列改变,会不同程度地影响人体的消化功能和肝脏正常的代谢功能,使人体生化、血浆蛋白、血脂、肝功能、内分泌系统等异常变化。因为脂肪肝不是一个独立性的疾病,而是常见于各种疾病之中,或者说脂肪肝本身是由各种疾病引起的;反之,脂肪肝也会对其他疾病的治疗和恢复带来不利的影响。两者互为因果,造成许多疾病久治不愈或肝功能不能得到恢复。脂肪肝如得不到有效治疗,部分病人可发展为早期肝硬化。
  你既有重度脂肪肝,而且转氨酶和转肽酶持续增高,提示你的肝细胞有一定损伤甚至少量坏死,肝功能出现不同程度损害,需要引起高度重视。由于你同时患有糖尿病,加之长期口服对肝功能损害的降糖药,并且血糖控制得不理想;另外,你又因患有代谢综合征,使机体细胞组织代谢内环境发生了严重障碍,这些因素综合起来,又加重了对肝脏的损害,如果此时致病因素得不到很好的消除,仅仅靠保肝药,重度脂肪肝导致的肝细胞损害是很难被有效遏制的。
  以你个人情况来说,要注意以下方面:第一,要积极地治疗糖尿病和代谢综合征,只有血糖得以平稳的控制和代谢综合征得以良好的改善,才能使机体代谢内环境处于良好的状态,从而为全身组织器官包括肝脏在内的修复和不同程度的恢复功能,提供重要保证。
  第二,要通过科学饮食和合理运动来达到降低体重、降低血糖的目的,以减轻包括肝脏在内的全身组织器官的负担,同时阻止脂肪肝向肝硬化方向转变。
  第三,要去除对肝脏损害的各种不利因素,其中包括一些口服降脂药、降糖药,甚至一些保肝药也不能长期大剂量的口服。研究表明,这些药物对保肝的作用还不很明确,甚至有可能加重肝脏的代谢负担。
  典型病例:韩某,女,35岁,身高172厘米,体重79公斤,超重18%,2009年5月24日因多饮、多尿两个月,足跟麻木、疼痛确诊为糖尿病,治疗效果不好来我院求系统治疗。患者入院时平均血糖17.3mmol/L,糖化血红蛋白为11.2%,尿微量白蛋白37mg/L,胰岛功能检测提示高峰延迟,甘油三酯6.4mmol/L,微循环重度异常,腹部超声提示重度脂肪肝,谷丙转氨酶97单位。诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高脂血症、重度脂肪肝、代谢综合征。
  治疗:对其采取糖尿病健康教育,指导其科学饮食和运动。患者食用低食物升糖指数和高蛋白食物,并每天坚持三餐后有氧运动45分钟以上,并采取“保护胰岛细胞的综合疗法”控制病情,采用胰岛素泵注射胰岛素控制血糖,减轻高糖毒性对全身机体组织的损害。采取改善全身微循环和神经纤维兴奋性的方法,修复受损伤的全身血管、微循环系统和胰岛B细胞,并采取个体化的治疗方案,应用生理性降脂(不需要口服降脂药)方法,在保护肝脏不继续受损的情况下将血脂降至正常水平。积极治疗重度脂肪肝及其相关并发症。
  治疗效果:患者住院28天,甘油三酯从6.4mmol/L降到1.3mmol/L,体重减轻5公斤,胰岛素用量从入院时的最大52单位降至0单位,并且停用其他口服降糖药,仅靠饮食和运动疗法,就将平均血浆血糖值控制在5.3~6.8mmol/L左右。患者住院期间和出院后,口服我膳食纤维素,每日3次,每次6片,未用保肝和降脂药。6个月后复查,谷丙转氨酶转至正常,重度脂肪肝已变为轻度脂肪肝。患者因代谢综合征得以较好的治疗,胰岛细胞得以不同程度的修复,重度脂肪肝得以逆转。
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